Owrzodzenia nowotworowe

Owrzodzenia nowotworowe to przewlekłe i najczęściej nieodwracalne zmiany spowodowane miejscowym rozwojem nowotworu. Występują w postaci guzowatych nacieków, drążących ran i przetok (przetoka to nieprawidłowe wytworzone w warunkach chorobowych połączenie pomiędzy jamami ciała lub pomiędzy jamami ciała a skórą). Występują u około 10% chorych leczonych onkologicznie, u których terapia przyczynowa nie powoduje zahamowania tempa ich rozwoju. W ostatnim 10-leciu w placówkach onkologicznych i medycyny paliatywnej wypracowano skuteczne sposoby pielęgnacji rany i leczenia objawowego u chorych dotkniętych owrzodzeniami i przetokami nowotworowymi. Poprawa jaką uzyskujemy jest na ogół tylko okresowa – jednak pomimo to jest bardzo ważna dla chorego oraz rodziny. Owrzodzenia i przetoki nowotworowe najczęściej występują w przebiegu nowotworów zlokalizowanych w jamie ustnej, krtani, przełyku, oskrzelach, gruczole piersiowym, sromie, szyjce macicy, jajniku, odbytnicy.

Pozstacie zmian:

Guzy są najczęściej występującymi zmianami. Często sączące, o „kraterowtej” powierzchni, tworzą wypukłości lub wgłębienia w tkankach, mogą niszczyć w głąb, tworzyć kieszenie lub przetoki do jam ciała, kości, stawów.

Patologiczne przetoki spowodowane niszczącym działaniem nowotworu mają charakter zewnętrzny lub wewnętrzny. Przetoki zewnętrzne powstają wskutek wytworzenia połączeń miedzy jamami ciała a otoczeniem. Często w przebiegu zaawansowanego procesu nowotworowego w jamie brzusznej guzy naciekają od wewnątrz, perforują tworząc otwór w powłokach brzusznych. Nowotwory jamy ustnej w zaawansowanym stadium także są przyczyną powstawania uciążliwych i nieodwracalnych przetok zewnętrznych i wewnętrznych. Przetoki wewnętrzne występują najczęściej u chorych z nowotworami szyjki macicy, jajnika, przełyku i oskrzela – stanowią najtrudniejszy problem terapeutyczny.

Postać opancerzająca jest specyficzna dla nowotworów gruczołu piersiowego. Rozwija się zarówno w chorobowo zmienionym gruczole jak i w bliźnie pooperacyjnej po mastektomii. Początkowo pod skórą pojawiają się niewielkie guzki, które ją naciekając perforują a na ich powierzchni tworzą się suche strupy. Zmiany te występują mnogo, ściśle ze sobą sąsiadując, tworzą rozległy sztywny pancerz obejmujący nie tylko skórę i tkankę podskórną klatki piersiowej – często owrzodzenie,,napełza” na skórę powłok brzusznych, okolice szyi i barku, niekiedy także obejmuje skórę pleców.

Problemy terapeutyczne:

Wyciek treści ropno-martwiczej i odór – to skutek obecności zakażonych tkanek martwiczych, rozpadającej się zmiany nowotworowej. Ilość wycieku i stopień nasilenia przykrego zapachu zależy o poziomu stężenia bakterii i ilości martwicy.

Krwawienia, krwotoki – mogą być spowodowane uszkodzeniem dużych naczyń, rozwojem naczyń patologicznych wewnątrz guza, stosowaniem leków przeciwzakrzepowych lub technicznymi błędami w czasie opatrywania. W zależności od przyczyny mogą to być duże zagrażające życiu krwotoki lub przewlekłe krwawienia o małym nasileniu, które jednak z powodu przewlekłego występowania mogą prowadzić do niedokrwistości.

Ból – rany nowotworowe powodują dolegliwości bólowe o rozmaitym charakterze i nasileniu.

Niepełnosprawność – rany wymagające opatrywania i ból są przyczyną niekiedy bardzo znacznego ograniczenia sprawności chorego.

Problemy psychosocjalne związane m.in. ze zmianą wizerunku – przewlekły, nie ulegający radykalnym pozytywnym zmianom stan obniża poczucie wartości. Ograniczenia związane z postępującą niepełnosprawnością, nasilające się dolegliwości wywołują u chorego poczucie uciążliwości dla otoczenia. Bezsilność, złość, niekiedy wstyd, to niektóre tylko emocje towarzyszące choremu i jego najbliższym.

Trudności ekonomiczne – koszty związane z koniecznością zakupu środków opatrunkowych i preparatów antyseptycznych niejednokrotnie przekraczają 50% budżetu domowego. Opieka nad chorym w warunkach domowych wielokrotnie powoduje rezygnację z pracy jednego z członków rodziny, lub wymaga zapewnienia odpłatnej profesjonalnej opieki.

Pielęgnacja i objawowe leczenie rany nowotworowej:

Przystępując do pielęgnacji chorego w owrzodzeniem nowotworowym należy precyzyjnie określić cechy fizyczne rany – rozległość, głębokość, obecność, jakość i ilość wysięku, odór, obecność i ilość martwicy, skłonności do krwawień, obrzęk. Stan skóry otaczającej ranę, lokalizacja – to czynniki, których ocena jest pomocna w zaplanowaniu dalszego postępowania. Należy także przeprowadzić wywiad dotyczący obecności, charakteru i  natężenia bólu oraz informacje dotyczące dotychczasowego postępowania.

W przypadku owrzodzeń pochodzenia nowotworowego istnieje mała szansa na wyleczenie. Jeżeli terapia przyczynowa nie poprawi stanu owrzodzenia pozostaje mozolna pielęgnacja.

Płukanie rany:
– rana sucha: woda z mydłem lub płynem do higieny intymnej krótkotrwała ekspozycja na wilgoć, dokładne osuszenie przez dotyk, suchy opatrunek
– rana wilgotna bez martwicy: obfite polewanie strumieniem ze strzykawki 0,9% NaCl (sól fizjologiczna), skórę wokół rany należy umyć wodą z dodatkiem mydła lub płynu do higieny intymnej
– rana pokryta martwicą: 3% woda utleniona – osuszyć przez dotyk, następnie obficie  polać 0,9% NaCl

Oczyszczanie z tkanek martwiczych :
– metoda enzymatyczna i z zastosowaniem opatrunków hydrożelowych: Iruxol Mono, Fibrolan, Inrasite gel, Granugel, Nu-gel.
– metoda chemiczna: Jodopovidone, Prontosan, Octenisept – przymoczki
– biochirurgia: larwy Lucilla sericata – metoda mało popularna w Polsce
– metoda chirurgiczna: ryzyko  sopowodowania krwotoku i bólu
Decyzję podejmuje lekarz i pielęgniarka

Rana z objawami zakażenia:
W każdej ranie nowotworowej, nawet tej wizualnie ,,czystej” znajdują się liczne bakterie.  W efekcie ich namnażania owrzodzenie i okoliczne tkanki nabierają cech rany zakażonej – ucieplenie, zaczerwienienie, obrzęk, ból, obfity wyciek treści ropnej, odór. Mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe: gorączka, osłabienie oraz uczucie dyskomfortu spowodowane problemami natury estetycznej. Postępowanie:
1. Miejscowo:
– płukanie j.w
– zastosowanie opatrunku w postaci przymoczków (nasączony kompres) z antyseptyku (Octenisept, Prontosan, Povidone) lub Metronidazolu (roztwór, żel). Materiał opatrunkowy należy zmieniać 3 razy na dobę lub częściej.
– w celu ograniczenia emisji przykrego zapachu zaleca się stosowanie opatrunków z węglem aktywowanym (Actisorb)
– po uzyskaniu efektów w leczeniu zakażenia (zmniejszenie obrzęku i ilości wysięku, zmiana charakteru wysięku i wyeliminowanie lub zmniejszenie poziomu odoru) można w celu działania  bakteriostatycznego bakteriobójczego zastosować opatrunki ze srebrem (Aquacel Ag, Biatain Ag) 
2. Ogólnoustrojowo :
– antybiotykoterapia: celowana (czyli wybór antybiotyku po pobraniu wymazu z rany i badaniu bakteriologicznym) lub antybiotyk o szerokim spektrum działania.
– Metronidazol z uwagi na potencjalne ryzyko obecności szczepów beztlenowych
– glikokortykosteroidy – p/obrzękowo
– leki p/ gorączkowe
W sytuacjach nasilonego i trudnego do wyeliminowania odoru zaleca się stosowanie aromatoterapii – olejki eteryczne, nawiew powietrza (klimatyzacja, nawilżacze powietrza – woda z dodatkiem olejków eterycznych)

Rany krwawiące:
Krwawienia z owrzodzeń nowotworowych mogą występować w postaci masywnych krwotoków zagrażających życiu chorego lub krwawień powierzchownych mało intensywnych, jednak systematycznych i dotyczących rozległych obszarów. Trudno jest zapobiegać krwawieniom i krwotokom – są to zdarzenia spontaniczne i zwykle pacjent i terapeuta konfrontuje się z zaistniałą już trudną sytuacją. Postępowanie:
1. Miejscowo na miejsca krwawiące:
– przymoczki z kwasem traneksamowym (Exacyl) lub 0,1% roztworem epinefryny lub adrenaliny
– opatrunki o silnych właściwościach hamujących krwawienia (Spongostan, Curaspon, Surgicel)
–  opatrunki alginianowe (Kaltostat, Sorbalgon) –  jony wapnia zawarte w opatrunku hamują krwawienie
– ochładzanie fizykalne  (okłady z lodu), jeżeli możliwe -zastosowanie ucisku 
– chirurgiczne zamknięcie lub przyżeganie azotanem srebra krwawiącego naczynia
– opatrunki nie przywierające do powierzchni rany (Na dressing, Na dressing – ultra, Zetuvit, opatrunki z płynną parafiną)
Z uwagi na ryzyko sprowokowania krwawienia podczas zmiany opatrunku należy zachować szczególną ostrożność przy zdejmowaniu materiału opatrunkowego. Bezpiecznie jest już na tym etapie obficie nasączyć „stary” opatrunek Exacylem i pozostawić na około 5 minut. Jeżeli materiał opatrunkowy nadal przywiera do powierzchni rany – należy nasączać do skutku 0,9%NaCl (sól fizjologiczna) .
2. Ogólnoustrojowo:
– wyeliminowanie leków przeciwzakrzepowych
– podanie dożylnie: Cyclonamina, Exacyl, płyny infuzyjne w zależności od intensywności krwawienia (5%glukoza,  0,9% NaCl,  HAES)
– transfuzję masy erytrocytarnej (krwi)
W przypadku uporczywych krwawień należy rozważyć:
– możliwość radioterapii
– możliwość zabiegu chirurgicznego

Ból rany:
Owrzodzenia nowotworowe powodują dolegliwości bólowe o zróżnicowanym charakterze – ból miejscowy tępy, rozpierający, niekiedy o cechach bólu neuropatycznego, uczucie swędzenia, pieczenia. Bywa, że rana jest jedynym żródłem bólu. Należy  niezwłocznie wdrożyć leczenie bólu. Aby uzupełnić skuteczność leczenia zalecane jest wykorzystanie możliwości miejscowej aplikacji leków p/bólowych w postaci przymoczków z:
– 0,25%  Bupiwakainy –   opatrunek nasączony lekiem należy pozostawić na ranie przez około 30 min. Następnie usunąć i założyć opatrunek właściwy
– 0.2% żel z Morfiną – żel należy nałożyć na opatrunek i pozostawić do następnej zmiany

Przetoki nowotworowe:
Patologiczne połączenia między jamami ciała lub jamami ciała a środowiskiem zewnętrznym stanowią trudny problem terapeutyczny. Na uwagę zasługuje fakt, że często terapeuta nie ma technicznej możliwości oczyszczenia i założenia opatrunku. Przetoki zewnętrzne można zaopatrzyć za pomocą sprzętu do stomii. Bez względu na usytuowanie (jeżeli tylko warunki pozwolą) należy założyć worek stomijny o odpowiednim rozmiarze (należy tak dostosować średnicę, aby chronić skórę wokół przetoki przed drażniącym działaniem wydzieliny). Należy go systematycznie opróżniać z gromadzącej się wydzieliny i miejsce założenia obserwować i pielęgnować jak w przypadku przetoki wyłonionej chirurgicznie. Pielęgnacja pacjenta z przetokami wewnętrznymi jest trudna i nieefektywna. Ingerencja do wnętrza przetoki w celu jej oczyszczenia czy płukania obarczona jest ryzykiem sprowokowania krwotoku i bólu. Zwykle działania pielęgnacyjne ograniczane są do pielęgnacji bezpośredniego sąsiedztwa przetoki. Polegają na delikatnym oczyszczaniu za pomocą prysznica lub przy zastosowaniu preparatów pielęgnacyjnych w postaci pianek (Hartmann, Tena),  założenia miejscowo opatrunku z lekiem p/bólowym i/lub antyseptykiem. Wskazana jest ochrona skóry przed drażniącym działaniem wydzieliny z przetoki – preparaty natłuszczające nałożone obficie miejscowo. Zarówno w przypadku przetok jak i rozległych owrzodzeń nowotworowych należy uwzględnić wzmożoną utratę płynów a w konsekwencji odwodnienie chorego.

Postępowanie w niepełnosprawności spowodowanej owrzodzeniem nowotworowym:
Stopień niepełnosprawności zależy od stopnia zaawansowania owrzodzenia, procesu chorobowego w wymiarze ogólnoustrojowym, od stanu psychicznego chorego, wsparcia rodziny i terapeutów. Wykorzystując wszystkie w/w metody terapeutyczne, wspomaganjąc je precyzją w opatrywaniu ran mamy szansę na zmniejszenie stopnia zależności chorego od pomocy osób trzecich. Niezbędny jest udział fizjioterapeuty, który dostosuje indywidualnie do możliwości chorego zabiegi i sprzęt ułatwiający funkcjonowanie.

Nieodwracalność zaawansowanego procesu chorobowego sprawia, że postępowanie terapeutyczne w przypadku owrzodzeń i przetok nowotworowych jest efektywne tylko w ograniczonym zakresie. Pozytywne skutki terapii wyrażone są jedynie w zmniejszeniu nasilenia dokuczliwych objawów takich jak: ból, odór, wyciek treści, obecność zakażenia. Efekty działania terapeutycznego są jednak krótkotrwałe i zwykle do końca życia chorego trzeba ponawiać próby objawowej terapii. Omówione w artykule metody są jednak przydatne w praktyce i wskazują jedyną często drogę do poprawy jakości życia chorych ich rodzin, współpacjentów i terapeutów.

Autor: mgr Anna Głowacka

Czy tekst był pomocny i zrozumiały? Jeśli masz pytania lub uwagi związane z artykułem prosimy o kontakt z naszym specjalistą. Tu znajdziesz formularz kontaktowy