Odpowiedzi specjalisty

        
  1. Czy istnieją różnice pomiędzy poszczególnymi opioidami?

    Ogólnie, mechanizm działania opioidów jest podobny, jednak poszczególne leki różnią się, jeśli chodzi o efekty przeciwbólowe i objawy uboczne.

    Wyróżnia się dwie grupy opioidów: tzw. słabe opioidy, do których należą tramadol, kodeina i dihydrokodeina oraz tzw. silne opioidy, do których zalicza się morfinę, oksykodon, fentanyl, buprenorfinę i metadon. Słabe opioidy, jak sama nazwa wskazuje, wykazują słabszy efekt przeciwbólowy od silnych opioidów i podawane są zwykle w bólu o umiarkowanym nasileniu. Jeżeli ból wykazuje silne natężenie, bądź nie ustępuje po podaniu słabych opioidów, zaleca się silne opioidy.Podawanie każdego z opioidów rozpoczyna się od niskich dawek, które w razie potrzeby zwiększa się, celem uzyskania skutecznego złagodzenia bólu. Rozpoczynanie terapii opioidami od niskich dawek ma na celu ograniczenie działań ubocznych.

    Jak wspomniano, poszczególne leki różnią się miedzy sobą działaniami ubocznymi. Ogólnie można stwierdzić, iż słabe opioidy zwykle, choć nie zawsze, cechuje mniej działań ubocznych od silnych opioidów. W przypadku słabych opioidów zwykle obserwuje się mniej nasiloną senność, rzadziej występują zaburzenia świadomości. W przypadku tramadolu zwykle mniej nasilone jest zaparcie stolca, w porównaniu do kodeiny, dihydrokodeiny czy silnych opioidów.

    U chorych leczonych plastrami fentanylu bądź buprenorfiny, zwykle mniej nasilone jest zaparcie stolca, rzadziej występują nudności i wymioty, w porównaniu do morfiny czy oksykodonu podawanymi drogą doustną. Należy podkreślić, że efekt przeciwbólowy i tolerancja leczenia opioidami są bardzo indywidualne u poszczególnych pacjentów.

    dr Wojciech Leppert

     

  2.     
  3. Czy w leczeniu bólu u chorych na nowotwory i inne schorzenia przewlekłe stosowane są inne leki przeciwbólowe?

    Tak, jedne z częściej stosowanych grup leków przeciwbólowych stanowią paracetamol i niesterydowe leki przeciwzapalne, które określa się w literaturze jako tzw. leki nieopioidowe. Paracetamol wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe i jest lekiem dostępnym bez recepty. Jest to dość skuteczny lek przeciwbólowy, jednak działa przez okres 4-6 godzin. Dawka leku, to zwykle 500 mg (1 tabletka) podawana najczęściej 2-4 razy dziennie. Lek jest bezpieczny, ale w większych dawkach podawanych regularnie może wywołać problemy wątrobowe, zwłaszcza u chorych niedożywionych.

    Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), podobnie jak paracetamol, wykazują działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, a ponadto efekt przeciwzapalny. Z tego powodu leki te są bardzo powszechnie stosowane u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów, a u chorych na nowotwory, w bólach związanych z przerzutami do kości. Choć leki te często są skuteczne, należy pamiętać o dość licznych działaniach ubocznych, które mogą m. in. spowodować uszkodzenie błony śluzowej żołądka, czy zaburzenia funkcji nerek, obrzęki kończyn dolnych. Istnieją liczne preparaty z tej grupy leków m. in. ibuprofen (dostępny bez recepty), ketoprofen, diklofenak, naproksen. Podczas terapii NLPZ, u większości, a zwłaszcza u starszych chorych, zwykle zalecane są równocześnie leki hamujące możliwe uszkodzenie błony śluzowej żołądka (najczęściej omeprazol lub pantoprazol). Wskazane jest skonsultowanie z lekarzem bądź pielęgniarką przyjmowanie leków z grupy NLPZ.
    Warto podkreślić, iż można równocześnie podawać paracetamol bądź jeden z leków niesterydowych przeciwzapalnych razem ze słabym bądź silnym opioidem. Takie połączenie może przynieść korzystne efekty przeciwbólowe. Można również podawać równocześnie paracetamol z jednym z leków niesterydowych przeciwzapalnych.

    Nie należy natomiast stosować równocześnie dwóch leków z grupy leków niesterydowych przeciwzapalnych (np. diklofenaku i ibuprofenu), ponieważ połączenie takie nie powoduje zwiększenia efektu przeciwbólowego, natomiast znacznie wzrasta ryzyko objawów ubocznych.
    Do grupy leków niesterydowych przeciwzapalnych zalicza się również metamizol. Stosowanie tego leku może być skuteczne, zwłaszcza przy napadach bólu kolkowego jelit, dróg żółciowych, czy układu moczowego, jednak regularne podawanie tego leku nie jest zalecane, ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań ze strony szpiku kostnego.

    W niektórych rodzajach bólu, zwłaszcza w tzw. bólu neuropatycznym (związanym z uszkodzeniem układu nerwowego), lekarz może zalecić dodatkowe leki, które wykazują działanie przeciwbólowe, choć ich główne działanie nie jest związane z leczeniem bólu. Przykładem mogą być leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, klonazepam, gabapentyna, pregabalina), leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, mianseryna), glikokortykoidy (deksametazon) czy leki miejscowo znieczulające (lidokaina, bupivakaina).

    dr Wojciech Leppert

     

  4.     
  5. Co to jest zespół wyniszczenia u chorych w opiece paliatywnej?

    U większości chorych w opiece paliatywnej dochodzi do utraty apetytu, spadku masy ciała, wraz z towarzyszącym osłabieniem, który określa się w literaturze naukowej, jako zespół wyniszczenia lub zespół anoreksja-kacheksja-astenia. Zespół wyniszczenia występuje najczęściej u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, ale może także towarzyszyć innym schorzeniom przewlekłym, w fazie daleko zaawansowanej np. przewlekłej chorobie obturacyjnej płuc, niewydolności nerek, niewydolności krążenia.

    Przyczyny zespołu wyniszczenia mogą być różne, jednak największą rolę odgrywa rozwój choroby i związana z tym produkcja różnych substancji, odpowiedzialnych za rozwój przewlekłego stanu zapalnego w organizmie chorych. Cechą charakterystyczną zespołu wyniszczenia jest utrata masy ciała chorych, która dotyczy głównie mięśni poprzecznie prążkowanych, co prowadzi do osłabienia, zmniejszenia aktywności i gorszej tolerancji wysiłku. Zespół wyniszczenia pogarsza rokowanie chorych i może być przyczyną śmierci pacjenta.

    dr Wojciech Leppert

  6.     
  7. Jakie jest ogólne postępowanie w zespole wyniszczenia?

    W leczeniu zespołu wyniszczenia bardzo ważne jest dokonanie właściwej oceny stanu chorych przez lekarza i pielęgniarkę. Dzięki właściwej ocenie, można zastosować leki, które poprawią apetyt i samopoczucie chorych, a niejednokrotnie spowolniają rozwój niekorzystnych następstw rozwoju zespołu wyniszczenia.

    Z praktycznego punktu widzenia, istotne jest dbanie o higienę jamy ustnej, podawanie właściwych ilości płynów i pokarmów, a także stosowanie odżywek dostępnych w aptekach, które mogą zwiększyć kaloryczność i dostarczają niezbędne składniki diety. Najczęściej odżywki podawane są w postaci płynnej, co jest korzystne dla chorych z utrudnionym połykaniem, które często występuje u pacjentów z zaawansowanymi nowotworami w obrębie jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku.

    Częstą przyczyną spadku masy ciała i utraty apetytu mogą być inne objawy występujące u chorych: infekcje, zwłaszcza grzybicze jamy ustnej, gardła i przełyku, nudności i wymioty, zaparcie stolca, nieskuteczne leczenie bólu, zaburzenia psychiczne (depresja, zaburzenia świadomości). Należy wówczas dążyć do skutecznego leczenia wymienionych objawów.

    dr Wojciech Leppert

  8.     
  9. Czy istnieją leki, które mogą zahamować rozwój zespołu wyniszczenia?

    Do tej pory nie znaleziono leków, które byłyby w pełni skuteczne w leczeniu zespołu wyniszczenia. U chorych na nowotwory, najbardziej skutecznym postępowaniem jest leczenie przyczynowe (operacyjne, napromienianie, chemioterapia, leczenie hormonalne). Jednak u pacjentów w opiece paliatywnej takie postępowanie jest zwykle nieskuteczne, z powodu znacznego zaawansowania choroby nowotworowej. Można jednak rozważyć wówczas stosowanie różne grupy leków, które poprawiają apetyt i spowolniają rozwój zespołu wyniszczenia nowotworowego.

    Do najczęściej stosowanych grup leków należą tzw. progestageny i glikokortykoidy. Pierwsza grupa leków powoduje wzrost apetytu u leczonych chorych i hamuje produkcję substancji odpowiedzialnych za wystąpienie wyniszczenia, nazywanych cytokinami. Z kolei glikokortykoidy hamują reakcje zapalne, powodują zwiększenie apetytu i poprawiają samopoczucie chorych. Obydwie grupy leków wykazują jednak także szereg działań niepożądanych, dlatego wybór terapii powinien być skonsultowany z lekarzem bądź pielęgniarką. Pewne korzyści może przynieść również podawanie leków regulujących czynność przewodu pokarmowego, które wykazują również działanie przeciwwymiotne, nazywanych prokinetykami, które zwiększają ruchy perystaltyczne jelit.

    dr Wojciech Leppert

  10.     
  11. Jakie jest postępowanie u chorych, którzy nie mogą przyjmować pokarmu drogą doustną?

    U pacjentów z zaawansowanym nowotworem jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku bądź z innych przyczyn, niejednokrotnie nie jest możliwe przyjmowanie pokarmu drogą doustną. W takiej sytuacji najczęściej rozważane jest założenie przetoki do żołądka lub jelita cienkiego, w celu zapewnienia odżywiania chorych, zwykle przez dłuższy okres czasu, nazywane żywieniem dojelitowym. Zabieg taki wymaga hospitalizacji chorych i wykonania zabiegu chirurgicznego, który może polegać na założeniu tradycyjnej przetoki do żołądka lub jelita metodą operacyjną lub tzw. przez skórnej gastrostomii, zakładanej do żołądka w trakcie zabiegu endoskopowego. Pacjenci żywieni tą metodą otrzymują specjalnie przygotowany pokarm tzw. dietę przemysłową. Żywienie tą drogą wymaga nadzoru medycznego, jednak może być prowadzone w warunkach domowych.

    Niekiedy, w celu krótkotrwałego odżywiania chorych, którzy nie mogą otrzymywać pokarmów drogą doustną, można rozważyć założenie tzw. zgłębnika, czyli sondy wprowadzanej do żołądka lub do jelita przez nos. Niekiedy sondę zakłada się u chorych z obfitymi wymiotami, które nie ustępują po podaniu leków przeciwwymiotnych. W krótkim okresie czasu odżywianie przez sondę może być skuteczne, jednak nie jest ono zalecane przez dłuższy czas, ze względu na dyskomfort chorych i możliwe skutki niepożądane. Decyzję o wyborze metody odżywiania podejmuje lekarz, po rozmowie z chorym i rodziną.

    dr Wojciech Leppert

  12.     
  13. Jakie jest postępowanie u chorych z objawami niedrożności jelit?

    W zaawansowanej chorobie nowotworowej, która dotyczy najczęściej przewodu pokarmowego, a u kobiet także narządu rodnego, ale także niekiedy w przebiegu innych schorzeń, może dojść do powikłania nazywanego niedrożnością jelit, które polega najczęściej na powstaniu przeszkody mechanicznej w przewodzie pokarmowym, uniemożliwiającej jego normalną pracę. U chorych z objawami niedrożności jelit zazwyczaj rozważana jest interwencja chirurgiczna, jednak u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, z różnych powodów przeprowadzenie skutecznego zabiegu operacyjnego niejednokrotnie jest niemożliwe. Leczenie polega wówczas na łagodzeniu dokuczliwych objawów postępującej choroby, najczęściej bólu, nudności i wymiotów.

    Ponieważ chorzy nie mogą być odżywiani drogą doustną, ani dojelitową, pozostaje do rozważenia tzw. żywienie pozajelitowe, czyli podawanie składników odżywczych drogą dożylną, przez specjalny cewnik zakładany do głównych naczyń żylnych. Niejednokrotnie postępowanie takie może wydłużyć czas przeżycia chorych, jednak wymaga ścisłego nadzoru medycznego i hospitalizacji. Potencjalnie żywienie pozajelitowe może być bowiem źródłem licznych powikłań, zwłaszcza infekcji ze strony cewnika założonego w naczyniu, czy zaburzeń układu krążenia, związanego ze znaczną objętością przyjmowanych płynów drogą dożylną, a także rzadziej występujących zaburzeń metabolicznych. Pomimo, iż żywienie pozajelitowe wymaga ścisłego nadzoru i początkowo prowadzone jest w warunkach szpitalnych, może być kontynuowane w warunkach domowych, pod warunkiem przeszkolenia rodziny w tym zakresie. Do żywienia pozajelitowego kwalifikuje pacjenta lekarz, doświadczony w prowadzeniu takiego postępowania.

    dr Wojciech Leppert

     

  14.     
  15. Co to jest zaparcie stolca?

    Zaparcie stolca jest to oddawanie stolca rzadziej niż co 3 dni w ciągu ostatnich 2 tygodni, połączone z uczuciem niepełnego wypróżnienia; to także oddawanie stolca twardego lub uzależnienie wypróżnienia od użycia środków przeczyszczających.

    mgr Anna Głowacka

  16.     
  17. Jakie są objawy zaparcia stolca?

    Objawy, które najczęściej odczuwa chory  to: nudności i wymioty, wzdęcie i ból brzucha w okolicy lędźwiowej i krocza, niepokój, niekiedy brak możliwości oddania moczu.

    Długotrwałe zaburzenia wydalania związane z zaparciem bywają bardzo groźne dla chorego. Po kilku lub kilkunastodniowym braku pełnego wypróżnienia masy kałowe mogą zgromadzić się w bańce odbytnicy tworząc zator, którego chory sam nie będzie w stanie wydalić. Zdarza się, że taka sytuacja wywoła mylące objawy niekiedy diagnozowane jako biegunka. Takie utajone zaparcie może być manifestowane częstym oddawaniem małych, śladowych ilości luźnego stolca.

    mgr Anna Głowacka

  18.     
  19. Jakie są przyczyny zaparć stolca?

    Przyczyn zaparcia może być wiele – od poważnych chorób, takich jak zwężenie lub zamknięcie światła jelita, niedowłady i porażenia mięśni odpowiedzialnych z pracę tłoczni brzusznej, po unieruchomienie, ograniczone spożycie pokarmów, nieprawidłową dietę , ograniczone nawodnienie, małą ilość przyjmowanych płynów, zwiększoną utratę płynów (wymioty, wielomocz, gorączka, przetoki, rany). Zaparcie powodują również niektóre leki. Osłabienie – niezdolność napięcia brzucha także może powodować zaparcia stolca.

    mgr Anna Głowacka

* Wszystkie pola formularza są wymagane

W możliwie szybkim terminie, z reguły nie przekraczającym 24 godzin, prześlemy na podany adres e-mail odpowiedź specjalisty.

*Aby przesłać nam swoje pytanie należy wpisać je w pole “Twoje pytanie” oraz podać adres e-mail. Nie wymagamy od Państwa podawania żadnych innych danych kontaktowych, a adres e-mail pozostanie wyłącznie do wiadomości Redakcji.

W ramach formularza kontaktowego udzielamy odpowiedzi w dni robocze – od poniedziałku do piątku – jedynie na pytania dotyczące opieki nad przewlekle chorym pacjentem. Przekazywane Państwu informacje będą miały charakter ogólny, bez odnoszenia się do konkretnych przypadków medycznych, w których dla postawienia właściwej diagnozy niezbędny będzie bezpośredni kontakt ze specjalistą.



Dziękujemy za wysłanie wiadomości.